Air Europa: informe de accidente en Polonia

Las autoridades polacas han sacado a la luz sus conclusiones relativas al accidente que sufrió un avión de la aerolínea española AirEuropa en Katowice (Polonia) el 28.10.2007. Más de 10 años para que el organismo encargado de la investigación, conocido como PKBWL, se pronuncie sobre este asunto, el cual afirman todavía no tienen cerrado definitivamente a la espera de la aparición de nuevos indicios.

Pocas novedades creemos que se van a producir después de este intervalo de tiempo, por lo que pensamos que las conclusiones que han salido ahora no van a sufrir ningún tipo de alteración.

Lo que sí es cierto es que el PKBWL no ha escatimado en adjetivos para descalificar la actuación de los pilotos del avión de AirEuropa que en aquel momento se encontraban dentro de la cabina, incluso acusándoles de carecer del más mínimo sentido de responsabilidad y profesionalidad, lo cual son palabras muy gruesas.

Intentaremos a continuación explicaros todo lo ocurrido de manera que pueda ser correctamente entendido por todos nuestros lectores.

Los datos

Air Europa Boeing 737-800, matrícula EC-HBM.

Vuelo chárter entre Beirut (Líbano) y Katowice (Polonia). 

Fecha 28-10-2007

Tripulación en cabina compuesta por Capitán (59 años, 15.000 horas/5.000 OT), Primer Oficial (37 años, 5.000 horas/2.000 OT) y Piloto Instructor (54 años, 15.000 horas).

Causa final del accidente: error a la hora de ejecutar el procedimiento correspondiente para una Aproximación Frustrada, después de intentar entrar en la senda de planeo (GS-Glide Slope) a una velocidad vertical excesiva, con las condiciones meteorológicas bajo los mínimos permitidos para el aeropuerto.

¿Qué ocurrió en Polonia?

El Primer Oficial estaba a los mandos del avión de AirEuropa cuando ese se aproximaba al aeropuerto de la ciudad polaca de Katowice para tomar tierra. A su lado, el Capitán del mismo monitorizaba el vuelo y sentado en el "jump seat" (una especie de asiento plegable que se encuentra detrás de la cabina) se situaba el Piloto Instructor.

Poco antes de contactar con la torre de control de Katowice, el Capitán y el Instructor comentaron la situación meteorológica, la cual calificaron de "suficiente" para poder aterrizar.

Antes de comenzar con la maniobra para tomar tierra, el controlador facilita la siguiente información al avión: " viento variable 2 nudos (viento de muy poca velocidad que sopla desde varios puntos distintos), visibilidad 300 metros (la distancia hasta la que se pueden divisar objetos), niebla, broken a 100 pies (nubes que cubren casi la totalidad del cielo a una altura de 30 metros), pista mojada, nivel de acción de frenos "medio". Además, se incluyen estos otros términos que explicaremos en otro momento: "temp +8, dewpoint +8, QNH 1027, expect approach to RWY 27, trans level 80, and copy RVR from treshold 27, 450m, 450m, 650m".

El aparato fué autorizado para descender hasta los 4.000 pies y reportar (avisar a la torre) cuando se encontrase sobre el KTC NDB (una baliza situada en la trayectoria del avión).

Muy acertadamente, el Primer Oficial sugirió seguir el procedimiento publicado por el aeropuerto para el aterrizaje, debido a las muy pobres condiciones de visibilidad que existían en aquel momento. Sin embargo, el Capitán decidió que era mejor una aproximación directa, con el fin de reducir el consumo de combustible.

Unas 7 millas antes de llegar al umbral de pista (threshold, o comienzo de la misma), el avión todavía se encontraba a una altura superior a la senda de planeo que tiene que seguir para tomar tierra, en concreto, 1.560 pies por encima, los motores estaban en "idle" (equivaldría al "ralentí" en un coche) y a una velocidad de 152 KIAS, cuando se decidió configurar el mismo para aterrizaje: despliegue del tren y flaps a 41 grados.

En una nueva comunicación la torre autorizó el aterrizaje en la pista 27, comunicando las nuevas condiciones de viento y visibilidad. La tripulación solicitó que se activasen las luces de la pista hasta su máxima intensidad, confirmando el controlador que ya se encontraban en dicha posición.

Los pilotos mantuvieron una discusión durante 12 segundos, comentando que estaban volando demasiado alto. El piloto automático estaba activado y en su posición de LVL CHG, con una velocidad de descenso vertical de 1.720 pies por minuto. Durante un breve instante se seleccionó el modo V/S, lo cual hizo que la velocidad de descenso bajase ligeramente, razón por la cual el Capitán gritó: "¡abajo!", volviendo a seleccionarse el modo "level change" y aumentado de nuevo el ratio de descenso.

Poco tiempo después, el Primer Oficial volvió a apuntar que habían pasado la baliza NDB antes comentada a unos 300 pies por encima de la altura correcta. 15 segundos después de este comentario, el Capitán indica que han entrado en la senda de planeo y anuncia "approaching minimuns". Esto significa que se estaban acercado a al altura denominada como "mínimos" (sólo 100 pies por encima de esta). 

Aclaremos que todos estos datos están simplificados para mejorar su entendimiento por aquellos que desconocen la fraseología aérea, sus términos en inglés y lo que significan.

De todas formas, es necesario explicar que existen varios tipos de aproximación, cada una con unas características distintas, pero para resumir la situación diremos que al alcanzar el punto "mínimo", conocido también como DH (Decision Height, o altura de decisión) o MDA (Minimum Descent Altitude), los pilotos deben de ver la pista sobre la que van a aterrizar o ejecutar la maniobra de Aproximación Frustrada.

Volvemos a indicar en este punto que para algunos instructores la posibilidad de realizar una frustrada, o "motor y al aire", existe siempre mientras las ruedas no toquen el asfalto. Para otros, este punto es muy discutible.

17 segundos antes del aterrizaje: el avión sigue descendiendo rápidamente, por lo que alcanza la senda de planeo hasta la pista pero cruza la misma y se sitúa por debajo de ella. El GPWS (sistema de alerta de proximidad de terreno) avisa de "SINK RATE" y el piloto automático se cambia de "Level Change" a "Glide Slope".

12 segundos antes del aterrizaje: se recibe la llamada automática de "APPROACHING MINIMUNS", el Capitán grita dos veces: "¡Mantén esa senda!" y el GPWS vuelve a alertar de "SINK RATE".

9 segundos antes del aterrizaje: el GPWS alerta de "PULL UP". Altitud de radar 163 pies.

8 segundos antes del aterrizaje: los motores del avión se aceleran.

5 segundos antes del aterrizaje: el Capitán divisa las luces de aproximación a pista y solicita los mandos del avión al Primer Oficial. El GPWS vuelve a alertar en dos ocasiones de "SINK RATE".

2 segundos antes del aterrizaje: el CVR registra el sonido de un impacto, probablemente contra alguna de las luces de aproximación.

1 segundo antes del aterrizaje: a tan solo 3 pies de altura ( 1 metro) el Capitán comenta: "oh, Dios...".

El avión toma tierra a una velocidad de 144 KCAS y los motores se llevan a su posición de despegue, el avión avisa de la configuración incorrecta para efectuar esta maniobra. Se activa el Stick Shaker (el mando del avión vibra para aletar a los pilotos).

Posteriormente, se produce un rebote y otra toma sobre el asfalto. En este momento, los motores se retraen de nuevo, produciéndose dos rebotes y dos impactos más sobre el suelo. Se activan las "reversas" (el empuje del motor se lleva hacia adelante para frenar al avión), y se desconecta el auto throttle y el piloto automático.

El avión había aterrizado 870 metros antes del comienzo de la pista.

Críticas a los pilotos

Según la investigación llevada a cabo por el PKBWL, la conversación posterior que se escucha entre los pilotos transcurre de esta manera:

Capitán: "¿Deberíamos de decir algo a la torre? porque tenemos luces rotas.... Debemos de haber roto un montón de luces, y otras cosas...".

Instructor: "...espera, espera, espera...".

Finalmente, no se comunica la incidencia a la torre de control, lo cual es calificado por el PKBWL como : "El fallo de la tripulación de no informar a los servicios aeroportuarios de la toma corta al umbral de la pista y los daños provocados al sistema de luces, tuvieron un impacto negativo en la seguridad de los aviones que operaron en ella con posterioridad. Dicho fallo es una violación de las normas de conducta en el área de la seguridad aérea, y también fue contrario a la ética y profesionalidad del piloto".

En el informe realizado, también se critica a los pilotos por las siguientes razones:

  1. La tripulación no realizó el correspondiente LANDING CHECKLIST.
  2. La tripulación realizó una maniobra altamente peligrosa al intentar acceder a la senda de planeo desde arriba, con una velocidad de descenso muy superior a la correcta, a una distancia de 1,5 NM del umbral de la pista y en unas condiciones visuales que no permitían ver el terreno.
  3. Con las condiciones meteorológicas que existían, era necesario desviar el avión a otro aeropuerto alternativo.
  4. Es necesario seguir el procedimiento publicado para aterrizar en el aeropuerto, y no realizar una aproximación directa con una velocidad vertical superior a la correcta y sin contacto visual con el suelo.
  5. El briefing realizado antes de la maniobra de aterrizaje fue incompleto, ya que se omitió comentar la aproximación directa, que finalmente fue la que se realizó.
  6. La tripulación no reaccionó ante los avisos "SINK RATE" y "PULL UP" del GPWS.
  7. El Capitán debería de haber volado el avión y comprobar la corrección de los cálculos que se estaban haciendo a bordo del mismo.
  8. Aterrizar con el piloto automático activo llevó a sobrepasar la senda de planeo y situarse por debajo de ella, impactando contra el suelo antes de tiempo.

Factores coadyuvantes

En el informe de la PKBWL se indican los siguientes factores coadyuvantes:

  • Errores en la cooperación de la tripulación (CRM inadecuado, Crew Resource Management).
  • Fallo de la tripulación al no seguir el procedimiento publicado para el aterrizaje.
  • No respuesta de la tripulación a los avisos del GPWS.
  • Aterrizar en un aeropuerto equipado con el ILS CAT I, con el piloto automático activado.

Conclusión

Como diría aquel..."la hemos liao, pollito...".

No sólo se trata de una acumulación de fallos bastante garrafal, teniendo en cuenta que además de los dos pilotos se encontraba también dentro de la cabina un instructor, el cual influyó para que no se notificase al controlador la rotura de gran parte de las luces de aproximación a la pista. Hablamos también de un comportamiento que se aleja bastante de los estándares requeridos por cualquier compañía aérea.

Creemos que lo cortés no está reñido con lo valiente, y que de no realizar la maniobra de aproximación frustrada y causar los daños al avión y a la pista que se produjeron, se podría haber avisado igualmente a los servicios del aeropuerto de lo ocurrido, con el fin de que los aviones que aterrizaron a posteriori no tuvieran ningún problema, o al menos estuviesen al tanto de la situación.

Lamentablemente, en este caso una supuesta experiencia superior del Capitán y del Instructor evitó escuchar las recomendaciones del Primer Oficial, el cual siendo más joven y con muchas menos horas de vuelo, desde el primer momento ya sugirió realizar la maniobra publicada para aterrizar en la pista del aeropuerto y avisó también en varias ocasiones de que se estaba volando por encima de la altura requerida.

Y por último, nos gustaría volver a comentar una vez más la especial aversión que parecen tener algunos a volar sin el piloto automático. Entendemos la comodidad que esto supone, e incluso en muchísimos casos garantiza también una mayor seguridad en las maniobras, pero hay ocasiones en que habría que volver a tomar los mandos y volar "con el culo", como se hizo toda la vida.

Desconocemos si todo esto traerá algún tipo de consecuencia, considerando el tiempo que ha transcurrido hasta la salida de este informe, pero al menos sí creemos que tendrían que revisarse ciertos parámetros del vuelo, sobre todo en lo referente a la coordinación de los pilotos dentro de la cabina, algo que se practica en ocasiones hasta la saciedad en el simulador, pero que luego, a la hora de llevar los conceptos aprendidos a la práctica, parece que no es un método muy efectivo.