El piloto al mando olvidó añadir una «A» en el computador de a bordo.
La incidencia provocó hasta 5 señales de alerta dentro de la cabina, mientras la aeronave volaba a tan solo 150 metros del suelo.
El informe redactado por las autoridades de Singapur confirma que la mala programación del FMC (Flight Management Computer) correspondiente al Boeing 777 de Singapore Airlines, fue la razón por la cual se produjo la incidencia del pasado 2 de Septiembre de 2019.
El Ministerio de Transportes del país asiático indica que el aparato dejó de ascender al llegar a la altura de 500 pies (unos 150 metros), debido a que la tripulación había programado de manera errónea una serie de restricciones para la ruta que iban a operar.
El avión, un Boeing 777-300, había despegado desde el aeropuerto de Shanghai Pudong y se dirigía hacia Singapur.
En un principio, la tripulación tenía autorizado el despegue desde la pista 34L, pero finalmente esta operación se trasladó a la 35R, por lo que fue necesario reprogramar el procedimiento de salida.
Aunque no existía en ese momento ningún tipo de restricción, el piloto al mando prefirió añadir una serie de «constraints» en el primer punto de la ruta, que limitarían la velocidad y la altura de vuelo.
Estos «constrainsts» son una serie de limitaciones que se programan en el ordenador de la aeronave, con el fin de cumplir con las restricciones que puedan existir en algún tramo del vuelo.
En este caso, para el waypoint PD062 se programó una velocidad de 250 nudos.
El ordenador solicitó también una altura para acompañar a dicha velocidad, y la intención del piloto era que el aparato al llegar al punto PD062 volase a una velocidad de 250 nudos y se encontrase a una altura igual o superior a 500 pies.
Para conseguir esto, basta con teclear la instrucción 250/0500A.
Sin embargo, en el momento de la programación se omitió la letra «A», con lo que se estaba ordenando al aparato que al llegar al punto PD062 mantuviese 250 nudos de velocidad y 500 pies de altura.
Según los datos recogidos del QAR (Quick Access Recorder), tras finalizar la maniobra de despegue la aeronave alcanzó los 360 pies, momento en el cual se solicitó la subida del tren de aterrizaje.
Al alcanzar los 750 pies se conectó el piloto automático, momento en el que el avión realizó un descenso para situarse en los 500 pies que tenía programados en el apartado de constraints.
Esta maniobra provocó la primera señal de aviso «Don´t Sink», la cual no llegó a ser interpretada de manera correcta por la tripulación.
Tan solo 9 segundos después, se produjo la segunda señal, también un «Don´t Sink», justo cuando se procedía a la retracción de los flaps.
Debido a que ninguno de los dos pilotos entendía el porqué el aparato no estaba ganando altura, se llegó a producir una tercera señal «Don´t Sink».
El piloto al mando decidió cambiar manualmente el nivel de vuelo en el sistema de piloto automático, seleccionando posteriormente el modo VNAV.
Nueve segundos después, un cuarto «Don´t Sink» se volvió a escuchar en la cabina, seguido de un posterior «Terrain, Terrain, Pull Up», lo que llevó a la tripulación a desactivar el piloto automático y realizar un ascenso manual.
Al alcanzar los 1.600 pies, el piloto al mando solicitó volver a reconectar el piloto automático, lo que hizo que el aparato iniciase nuevamente un descenso para colocarse a 500 pies de altura.
Cuando la aeronave comenzaba una vez más a perder altura, el primer oficial se percató de que había restricciones programadas para el siguiente punto de la ruta.
Rápidamente, alertó a su compañero sobre esta incidencia, accediendo al mismo tiempo al apartado de constraints del ordenador para eliminar las instrucciones programadas.
Una vez borradas del sistema, el Boeing pudo continuar su ascenso sin mayor problema.
La Junta de Seguridad para el Transporte de Singapur, reflejó el siguiente comentario en su informe:
«Esta incidencia también reveló muchos momentos en los que la tripulación no cumplió con los procedimientos operativos estándar y perdió la consciencia situacional, cuando el desempeño de la gestión de recursos en términos de comunicación dentro de la cabina, no había sido el óptimo».
También se reconoce que ambos pilotos habían estado sometidos a un fuerte estrés durante los instantes previos al despegue, debido a problemas mecánicos en el motor derecho y a incidencias provocadas por el mal tiempo reinante en la zona.
Esta pudo ser la causa por la que el comandante de la aeronave programase en el FMC las restricciones 250/0500 para el punto PD062, en vez de 250/0500A.
La Junta de Seguridad para el Transporte de Singapur considera los hechos ocurridos como graves, y cierra el caso con una serie de recomendaciones dirigidas a los responsables de formación y entrenamiento de la compañía aérea.